关键词：腰椎间盘突出症；四维悬吊牵引；调曲；理筋；整脊

腰椎间盘突出症是由于突出于腰椎管前缘的椎间盘，刺激或压迫腰脊神经或马尾神经，引起腰痛及腰脊神经所支配的下肢放射性疼痛、麻痹，或马尾神经受压，引起双下肢及鞍区麻痹，二便障碍等症状^[1]，是临床常见病、多发病，笔者自2007年1月至2008年5月运用四维悬吊牵引整脊、理筋、调曲等综合治疗腰椎间盘突出症86例，取得了较好疗效。现报告如下：

1 临床资料

本组86例，男48例，女38例，年龄18～70岁，平均年龄41.5岁。病程最长18年，最短5天。发病部位：L_4-5突出32例， L₅～S₁突出43例，L_4-5突出合并L₅～S₁突出11例，其中合并椎管狭窄24例，。患者主要症状是腰痛合并坐骨神经痛，主要体征是侧弯前倾姿势，活动受限，腰肌痉挛，椎旁压痛点且向患肢放射，臀部、髋部有压痛点。年龄大、病程长的患者几乎都有椎管狭窄的表现，屈颈咳嗽征（+），直腿抬高试验阳性或弱阳性，X片都有腰曲显著减小、变直，甚至反弓。

2  治疗方法

2.1理筋

2.1.1   针灸及骨空针法治疗：

取穴，腰部取华佗夹脊穴、肾俞、气海、大肠俞、腰阳关、八髎穴、环跳、承山、阳陵泉、委中、阿是穴等，腰部骶部双侧取穴，下肢则患侧取穴。

方法：患者俯卧位，腹下垫薄枕，尽量让其全身放松，局部消毒后，夹脊穴毫针直达骨面，均出现胀感，其余穴以得气为准行补法。对阿是穴和肌肉、筋膜附着处按之有囊性感的部位，采用一穴3～5针，且行强刺激。每日交替取穴，十次为一疗程。

2.1.2  按摩：患者俯卧，腹下垫厚枕，使腰部肌肉放松。医者以双手拇指指腹对痛点、筋结等处行点按、弹拨，所用力量使病人感觉舒服为度，每处2～3分钟，然后以双手掌从脊中向外下分推腰部、臀部3～5遍。

2.1.3 针刀松解治疗：对针灸、推拿、按摩等治疗5～7天，痛点、筋结无明显改善者。用针刀给予充分松解，常取治疗点：痛点、筋结点，病变关节突关节点、病椎间隙棘间点、病椎间隙上、下椎体双侧横突点、患侧椎间孔外侧点、髂后上棘点、阔筋膜张肌点、大转子尖部点及其它腰、臀、腿等软组织损伤粘连点、附着点等，根据症状、体征判定治疗点，要求对解剖有十分清楚的了解。

方法：每次选择5～10个治疗点，常规消毒后，患者体质强壮者不用局麻，体质弱者给予每个治疗点注射0.5%利多卡因加维生素B₁₂2～3ml，针刀的刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速进入皮肤后匀速缓慢前进，注意体会进入各层的感觉，同时询问病人的感受。对有橡皮感、凝滞感，或病人胀感明显者即给予3～5刀松解，然后横剥纵疏，致刀下松弛或胀感消失，出针刀。注意针刀不能过度离开骨面。病人无不良反应即给予牵引。一般可行3～5次治疗，相同部位间隔5～7天，不同部位可隔天一次。

2.2 调曲 

2.2.1  牵引：用以宗整脊牵引仪进行牵引，十天一疗程。所有患者先给予二维牵引5～7天，以松解后关节，减轻患肢疼痛。对病程长、年龄大的患者。再行角度牵引3～5天，然后行第四维悬吊牵引。牵引时视情况给予中间加压，重量5～10kg。同时嘱适度摆动下肢。

所有患者均排除牵引禁忌症，每次牵引时间30分钟～1小时不等。牵引结束放下身体时托板的角度为10～15°。平卧休息同等时间后方可离床。

2.2.2  整脊调曲手法：①旋转复位：以正位片病变间隙上位棘突右偏为例：患者经过上述治疗后，软组织已充分放松，此时患者坐于整脊凳上，双手抱头，医者前弓后箭步站在患者右侧，左手拇指从右向左扳住患者偏歪棘突，余四指固定在患者左侧髂嵴处，患者弯腰，使力传到医者拇指上。另一手穿过患者右侧腋下搭在对侧肩峰处，上臂紧贴患者右侧腋下，手将患者肩部向近侧扳，使患者躯体旋转，同时上臂向上、前，左手拇指同时相向用力，此时在拉伸脊柱四周软组织的同时，亦可听到小关节复位弹响声。拇指下有错动感。同法进行另一侧旋转复位。所不同的是右手拇指从右向左扳住患者偏歪棘突。②胸腰枢纽旋转复位。在此基础上，根据患者的情况，还可采用一些相应的手法，只要符合生物力学，法证相应，随证选法，都能收到比较好的效果。

在临床上，有以下几点应当注意：①严格掌握上述各种治疗的适应症和禁忌症。②针刀治疗时要注意无菌操作。操作过程中要求对解剖有十分清楚的了解。注入药物前应当先回抽有无回血，避开神经血管。③手法治疗动作应当轻柔，用力适当，忌硬扳，局部软组织反复按揉时防止人为再次损伤。④局部的无菌性炎症致明显疼痛者禁止做牵引和其它手法治疗。对于急性期或胀痛特别严重者，可给予5%葡萄糖250ml加β-七叶皂苷钠10mg-15mg，或/和20%甘露醇250ml加地塞米松5mg，静脉滴注，每日一次，连续使用3～5天。

3  结果

3.1  疗效评定标准：按《中国整脊学》疗效标准^[2]执行，三个疗程后判断疗效。痊愈：症状、体征消失，腰部活动正常，直腿抬高试验阴性，X片示椎曲及侧弯恢复。好转：症状减轻，疼痛消失，尚有下肢麻痹，腰部活动基本正常，直腿抬高试验阴性或弱阳性，X片示椎曲及侧弯部分恢复。无效：症状、体征未减轻，X片无改变。

3.2  治疗结果：本组86例，治愈76例，治愈率88.4%。好转10例，好转率11.6%。总有效率达100%。

4  讨论

椎间盘突出症的发病虽然与退变、外伤、弯腰活动等因素有关，但主要还是加于其上的纵向压力和旋转外力^[3]，在静止和未承担载荷的情况下，坐位时腰椎间盘内的压力最高^[4]，根据韦以宗教授的试验，坐位时，人的腰曲是变直的。在临床上对病史的采集及腰椎间盘突出症病人的X片也显示，几乎所有病人的腰曲都是变直的。而椎间盘突出后，椎间隙变窄，椎体失稳、塌陷，小关节错位，一方面使小关节的关节囊及黄韧带皱折、增生、肥厚，与前部突出的椎间盘或皱折、增厚的后纵韧带形成前后夹击，刺激或压迫脊神经根或马尾神经而产生症状。另一方面则是导致腰椎力学平衡失调，脊柱的力学和运动力学发生改变，机体为了维持椎体的稳定，脊柱四周的肌肉痉挛、缩短，从而使肌肉失去对脊柱应有的支撑作用。而肌肉的痉挛、缩短更加大了脊柱纵向的压力，影响椎间盘的回缩或还纳。肌肉的痉挛如没及时解除，周围软组织即产生无菌性炎症反应，导致组织粘连，甚至纤维化。

我们的治疗就是针对上述病因病理过程，主要是恢复脊柱的力学平衡和腰椎的曲度，以解除症状和体征，减少复发。

骨空针法是以针骨膜、骨孔、筋结和神经为主的针刺法，《素问·骨空论》指出：“脊骨上空在风府上”， “脊骨下空在尻骨下空”。 “骨空”即骨骼空窍，是气血骨髓交汇通道。气滞血瘀，则骨空不通畅，肌肉筋骨失养，则“宗筋”“束骨”失常。通过针灸和骨空针法，可以使经络畅达，气血流通。从现代解剖来看，椎骨骨膜上有许多肌肉附着，肌肉痉挛则压力增高，针灸和骨空针法可降低压力，使局部血液循环加快，利于炎症消除，改善肌肉痉挛状态，为四维悬吊牵引调曲创造了条件。

整脊理筋手法可以疏通经络、行气活血、理筋散结、整复错缝、滑利关节，从而缓解疼痛及肌肉痉挛，打断疼痛—痉挛—疼痛的恶性循环，改善局部循环，恢复肌肉的支撑和保护脊柱稳定性的作用。整脊手法和牵引可纠正小关节错缝，恢复腰椎曲度，使神经根移位，避开刺激或卡压，从而使症状体征缓解。

牵引，特别是双下肢悬吊牵引（第四维悬吊牵引）可充分调动腰背筋膜、竖脊肌、腰大肌、髂肌、腰小肌、臀肌、阔筋膜张肌以及起于骨盆止于下肢所有肌肉，通过双下肢摆动使上述肌肉伸缩，解除痉挛，消除充血水肿，以达到四个维系脊柱肌肉力的平衡，恢复肌肉对腰椎的支撑力。同时通过牵引上述肌肉、骨盆和胸腰韧带作用腰椎和胸椎，使变直和侧弯的腰曲恢复正常。另外四维悬吊牵引能扩大椎间隙，使椎间隙达到正常腰曲时前宽后窄的状态，有利于纠正小关节的错位失稳，使皱折的关节囊、韧带恢复正常，痉挛增厚肿胀的肌肉和韧带被拉伸。同时牵引还可使椎间盘内形成负压，有利于椎间盘的回缩和还纳，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。

通过四维悬吊牵引调曲治疗使脊柱的力学平衡和腰椎曲度恢复，从而达到治疗腰椎间盘突出的效果，而且较手术治疗疗效更持久，还可节约更多的费用。

 参考文献

[1] 韦以宗.中国整脊学[M].北京：人民卫生出版社，2006：411.

[2] 韦以宗.中国整脊学[M].北京：人民卫生出版社，2006：422.

[3] 张伯勋，王岩.现代颈肩腰腿痛诊断与治疗学[M].北京：人民军医出版社，2004：453-473.

[4] 庞继光.针刀医学基础与临床[M].深圳：海天出版社，2006：403.